Wer ist versichert?

In die Versicherungspflicht der sozialen Pflegeversicherung werden alle Personen einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, also z. B. Beschäftigte, Auszubildende, Landwirte, Rentner und landwirtschaftliche Altenteiler. Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen. Bei der landwirtschaftlichen Pflegekasse ist u. a. Mitglied, wer als Landwirt, mitarbeitender Familienangehöriger, Rentner, Altenteiler oder freiwillig bei der landwirtschaftlichen Krankenkasse versichert ist. Ehegatten und unterhaltsberechtigte Kinder sind in der sozialen Pflegeversicherung in der Regel wie in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung beitragsfrei mitversichert.

Wer ist pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung?

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

Seit dem 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Die bisherige Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen einerseits und mit kognitiven und psychischen Einschränkungen (insbesondere Demenzkranke) andererseits ist weggefallen. Im Zentrum steht der individuelle Unterstützungsbedarf jedes Einzelnen.

Statt drei Pflegestufen gibt es fünf Pflegegrade, die der individuellen Pflegebedürftigkeit besser gerecht werden. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, konkret voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird nicht mehr zwischen körperlichen, geistigen und psychischen Beeinträchtigungen unterschieden. Ausschlaggebend dafür, ob jemand pflegebedürftig ist, ist der Grad der Selbständigkeit: Was kann jemand noch alleine und wo benötigt er oder sie Unterstützung? Davon profitieren alle Pflegebedürftigen - Demenzkranke und Menschen mit körperlichen Einschränkungen - gleichermaßen. Ausgehend von der Selbständigkeit einer Person wird das Stadium der Einschränkung in fünf Grade eingestuft, von geringer Beeinträchtigung der Selbständigkeit (Pflegegrad 1) bis zur schwersten Beeinträchtigung, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergeht (Pflegegrad 5). Haben Menschen bereits vor dem 1. Januar 2017 Pflegeleistungen erhalten, wurden die bisherigen Pflegestufen automatisch in die neuen Pflegegrade überführt.

Auf welche Leistungen haben Versicherte Anspruch?

Wesentliche Pflegeleistungen der Sozialen Pflegeversicherung sind:

Pflegegeld

Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige oder Ehrenamtliche die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit ambulanten Pflegesachleistungen kombiniert werden.

Pflegesachleistung

Ambulante Pflegesachleistungen können für die Hilfe durch einen Pflegedienst eingesetzt werden. Ambulante Pflegesachleistungen können auch mit dem Pflegegeld kombiniert werden.

Leistungen bei vollstationärer Pflege

Durch Leistungen der vollstationären Pflege werden Pflegebedürftige, die in einem Pflegeheim leben, unterstützt.

Kurzzeitpflege

Viele Pflegebedürftige sind nur für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen, insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Für sie gibt es die Kurzzeitpflege in entsprechenden stationären Einrichtungen. Auch ohne Inanspruchnahme des Leistungsbetrages der Verhinderungspflege besteht generell ein Anspruch auf acht Wochen Kurzzeitpflege je Kalenderjahr. Wenn bereits Pflegegeld bezogen wurde, wird dieses während der Kurzzeitpflege hälftig weitergezahlt. Diese Ansprüche gelten für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5. Pflegebedürftige Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat einsetzen, um Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen.

Teilstationäre Leistungen der Tages-/Nachtpflege

Unter Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) versteht man die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung. Diese Leistungen können neben der ambulanten Pflegesachleistung/ dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden. Versicherte der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Tages- und Nachtpflege. Personen im Pflegegrad 1 können ihren Entlastungsbetrag hierfür einsetzen.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen- Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, können sogenannte zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Diese sollen die Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen unterstützen, zum Beispiel zur Sicherstellung einer Betreuung im Alltag oder zur Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung oder der Organisation des Pflegealltags.

Pflegebedürftige aller Pflegegrade (1 bis 5), die ambulant gepflegt werden, erhalten einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich.

Dieser zweckgebundene Entlastungsbetrag kann zur (Ko-)Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer vorübergehenden vollstationären Kurzzeitpflege oder von Leistungen ambulanter Pflegedienste (in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) verwendet werden.

Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege gewährt, er wird mit den anderen Leistungsansprüchen also nicht verrechnet.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (Verhinderungspflege)

Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr.

Pflegehilfsmittel

Grundsätzlich werden unter dem Begriff Pflegehilfsmittel Geräte und Sachmittel verstanden, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, sie erleichtern oder dazu beitragen, die Beschwerden des Pflegebedürftigen zu lindern oder ihm eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen. Technische Pflegehilfsmittel werden in der Regel leihweise und gegen eine Zuzahlung zur Verfügung gestellt. Der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln besteht für Versicherte aller Pflegegrade.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Wenn ein Pflegebedürftiger oder jemand, der in seiner Alltagskompetenz dauerhaft erheblich eingeschränkt ist, zu Hause gepflegt und betreut wird, kann es hilfreich sein, das Wohnumfeld an die besonderen Belange des Pflege- oder Betreuungsbedürftigen individuell anzupassen. Hierzu leistet die Pflegeversicherung unter bestimmten Bedingungen Zuschüsse. Der Anspruch auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen besteht für Versicherte aller Pflegegrade.

Zur Höhe der jeweiligen Leistung der landwirtschaftlichen Pflegeversicherung informiert die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau hier.

Weitergehende Informationen finden sich auf den Internetseiten des Bundesministeriums für Gesundheit.

Wie sieht die Finanzierung aus?

Seit dem 1. Juli 2023 beträgt der Beitragssatz zur Sozialen Pflegeversicherung bundesweit 3,4 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Für Eltern reduziert sich der Beitragssatz für das zweite bis fünfte Kind um jeweils 0,25 Prozent bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres des jeweiligen Kindes. Für kinderlose Versicherte, die das 23. Lebensjahr vollendet haben, beträgt der Beitragssatz 4,0 Prozent. Der erhöhte Beitragssatz gilt nicht für Versicherte, die vor dem 1. Januar 1940 geboren wurden, für Wehr- und Zivildienstleistende sowie für Bezieher von Bürgergeld.

Abweichend davon wird der Beitrag zur Pflegeversicherung für landwirtschaftliche Unternehmer und mitarbeitende Familienangehörige in Form eines Zuschlages auf den Krankenversicherungsbeitrag erhoben.

Erschienen am 15. Jan. 2024 im Format Artikel